| ご依頼内容 |
と
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| 下記①②③の項目はユーザー車検代行（定期点検整備付き）を依頼される方のみ選択してください |
①追加整備に関して該当する項目をチェックしてください
概算整備料金（左の文字をクリック） |
追加整備無し
エンジンオイル交換
残量によるブレーキパット交換（＊１）
ブレーキフルード交換
ワイパーブレード交換 |
| ②（＊１）残量によるブレーキパット交換を選択された方は交換実施の目安をお答えください |
残りの走行可能距離がなら交換 |
| ③選択肢にない整備希望箇所があれば右欄にご入力ください |
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| 車検証に記載されている所有者と使用者 |
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| 新（現）所有者（使用者）の（新）住所 |
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| 市群または区名から町名 |
例：世田谷区桜新町 |
| ★車名 |
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| 通称名 |
例：ローレル |
| ★現在のナンバーの地区表示 |
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| ＊現在のナンバーが「その他」の場合はこちらにご入力ください |
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| 現在のナンバーの種類 |
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| ★初年度登録 |
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| ★総排気量 |
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| ★車両重量 |
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| ★型式 例：E-GX81 |
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| ★類別区分番号 例：0120 |
（空白の場合は「なし」と入力して下さい） |
| ★車検有効期間満了日 |
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| 車庫証明書手続きの代行 |
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| 下記④と⑤の項目は車庫証明書手続きの代行を依頼される方のみ選択（入力）してください |
| ④車の保管場所 |
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| ⑤管轄の警察署 |
警察署 |
今回の手続きでナンバーが変わる場合は新しいナンバーに関して選択してください。なお、ナンバー交付所への希望ナンバーの申し込みは
弊社ではおこなっておりません。お客様ご自身でお申し込みいただきますようお願いします。 |
| 新しいナンバー |
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２００５年１月から施行された「自動車リサイクル法」により、車検時にリサイクル料を支払うことになりました。
車種ごとに異なるリサイクル料を調べるため以下の項目にご入力していただきますようお願いします。
＊登録番号と車台番号はまったく異なるものですのでご注意ください |
| ★登録番号 |
例：品川 ５００ さ １２３４ |
| ★車台番号の下四桁 |
例：０１２３ |
| 車の引き取り場所 |
新（現）所有者（使用者）の（新）住所と同じ
その他 |
| 下記項目は車の引き取り場所が「その他」の場合のみ入力してください |
その他の場合の引き取り場所住所
＊都道府県名から市区町村名まで |
例：川崎市高津区北見方 |
| 納車場所 |
引き取り場所と同じ
新（現）所有者の（新）住所と同じ
その他 |
| 下記項目は納車場所が「その他」の場合のみ入力してください |
| 納車場所住所 |
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