車の引き取り業者への仲介お申し込みフォーム


こちらは車の引き取り業者への仲介を正式にお申し込みいただく場合のフォームです。見積り段階で不明な点や質問などありましたら、このフォームを使わずにメールまたは電話でお問い合わせください。

車の受け渡し希望日に関して

*基本的には以下のガイドラインに沿ってこのフォームよりお申し込みいただいております

*お急ぎの場合は予約状況に応じてできるだけ早い日時で対応させていただきますので電話にてお申し込みください


日中は車検業務で不在の場合がありますので電話でのお申し込みは16:00以降にお願いします

車の受け渡し希望日に関して
このフォームからお申し込みいただくのが平日0:00〜17:00の場合明日から平日日目以降で選択してください
このフォームからお申し込みいただくのが上記以外の時間帯の場合明日から平日日目以降で選択してください

土・日・祝日の受け渡しはおこなっておりません


■下のフォームからお申し込みください
ご依頼内容
車の受け渡し方法
連絡先電話番号(必須)
土・日・祝日の受け渡しはおこなっておりませんので平日で選択していただきますようお願いします
弊社への持ち込み            第一希望日
                        第二希望日
                        第三希望日

                          キャンセル料規定

車をお持ち込みいただく日時が決まった後でキャンセルされる場合は、お持ち込みいただく予定日の前平日16:00までとさせていただきます。土・日・祝日に連絡いただいても対処しかねますので、その場合も同じく手数料の30%を請求させていただきます。

                            書類不備となる例



ご質問などございましたらこちらにどうぞ


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このフォームから送信できない場合(左の文字をクリック)


上記キャンセル料規定に 同意する 同意しない
*同意されない場合はご依頼をお断りさせていただいております