ユーザー車検代行（定期点検付き）お申し込みフォーム

＊弊社ウェブサイトは低料金でのサービスを実施するために自社でサイトの管理・運営をおこなっております。つまり、IT専門外の車検業者が独学で作成したサイトとなっております。よって、理由はわからないのですが下記フォームから送信できずにお客様にご迷惑をおかけする事象が発生しております。
そのような場合はメールにてその旨お伝えください。担当者から連絡入れさせていただきます。

こちらはユーザー車検代行（定期点検付き）を正式にお申し込みいただく場合のフォームです。見積り段階で不明な点や質問などありましたら、このフォームを使わずにメールまたは電話でお問い合わせください。

引き取り希望日に関して
＊基本的には以下のガイドラインに沿ってこのフォームよりお申し込みいただいております

＊お急ぎの場合は予約状況に応じてできるだけ早い日時で対応させていただきますので電話にてお申し込みください

＊日中は車検業務で不在の場合がありますので電話でのお申し込みは１６：００以降にお願いします

このフォームからお申し込みいただくのが平日０：００〜１７：００の場合：明日から平日２日目以降で選択してください
このフォームからお申し込みいただくのが上記以外の時間帯の場合：明日から平日３日目以降で選択してください


＊土・日・祝日の引き取りはおこなっておりません

■下のフォームからお申し込みください
車両の種類
追加整備 追加整備無し
エンジンオイル交換
残量によるブレーキパット交換
ブレーキフルード交換
ワイパーブレード交換
引き取り場所住所
マンション・アパート名などありましたらこちらにお願いします
連絡先電話番号（必須）
引き取り 　　　　第一希望日
　　　　　　　　 　 第二希望日
　　　　　　　　 　 第三希望日
納車日時に関する弊社からの連絡にできるだけ早く対応していただけるご連絡先
納車に関する連絡先が連絡先電話番号と異なる場合は右にご入力ください
 （半角英数字）
携帯メールをご利用される場合は「r-works.co.jp」からのメールを受信できるように設定しておいてください
置き車の可否 可　 否
　保険会社に報告するため下記データをご入力ください
車台番号　例：CB400-123456
今回自賠責保険に加入される方の氏名
よみがな
住所

現在お手元にある自賠責保険の加入期間 　平成 年　　　から
　平成 年　　　まで


　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　キャンセル料規定

　　　　　　　引き取り時および引き取り以前のキャンセルに関して

■以下のような場合はキャンセル料として出張料の５０％を請求させていただきます

●車を引き取りにお伺いした時に書類不備などで受検できないとなった場合

●引き取りにお伺いした時に車両故障などで走行できない場合


■以下のような場合はキャンセル料として出張料の３０％を請求させていただきます

●引き取り日時（手続き実施日）が決まった後で実施予定日の前平日１６：００以降にキャンセルされた場合
＊土・日・祝日に連絡いただいても対処しかねますので、その場合も同じく出張料の３０％を請求させていただきます。


　　　　　  　　　　　　　　車をお預かりした後のキャンセルに関して

手数料の７０％を請求させていただきます。また、すでに整備にとりかかっている場合には整備費用基本料の１５，７５０円および部品代（発注済みの場合）や工賃（実施済みの場合）を請求させていただきます。


ご質問などございましたらこちらにどうぞ


名前：

E-mail：
（半角英数字）
＊見積りフォームの時と同じメールアドレスをお願いします


このフォームから送信できない場合（左の文字をクリック）


上記キャンセル料規定に　同意する　同意しない
＊同意されない場合はご依頼をお断りさせていただいております