| 車両の種類 |
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| ★車名 |
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| 通称名 |
例：スカイライン ミニカ |
| ★初年度登録 |
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| ★型式 例：E-GX81 |
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| ★類別区分番号 例：0123 |
（空白の場合は「なし」と入力して下さい） |
| ★型式指定番号 例：54321 |
（空白の場合は「なし」と入力して下さい） |
| ★総排気量 |
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| ★車検有効期間満了日 |
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| ★車両重量 |
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| 現在の走行距離 |
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| 引き取り納車場所 |
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| 町名をご入力ください |
例：用賀 |
２００５年１月から施行された「自動車リサイクル法」により、車検時にリサイクル料を支払うことになりました。車種ごとに異なるリサイクル料を調べるため以下の項目にご入力（選択）していただきますようお願いします。
＊登録番号（車両番号）と車台番号はまったく異なるものですのでご注意ください
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| ★登録番号（車両番号） |
例：品川 ５００ さ ０１２３ |
| ★車台番号の下四桁 |
例：０１２３ |
追加整備に関して該当する項目をチェックしてください
概算整備料金（左の文字をクリック） |
追加整備無し
エンジンオイル交換
残量によるブレーキパット交換（＊１）
ブレーキフルード交換
ワイパーブレード交換 |
| （＊１）残量によるブレーキパット交換を選択された方は交換実施の目安をお答えください |
残りの走行可能距離がなら交換 |
| ★選択肢にない整備希望箇所があれば右欄にご入力ください |
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