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継続検査申請書




●記入方法

@有効期間
有効期間が二年の場合は「4」 一年の場合は「2」 と記入します

A車台番号
車台番号の下四桁を記入します

B受検形態
本人の場合は「1」 代理人(代行)の場合は「2」 と記入します

C走行距離計表示値
受検時のオドメータの距離を記入します

D申請人
使用者の氏名と住所を記入します
*所有者と使用者が同一の場合は所有者の氏名と住所を記入します
*法人の場合は代表者の氏名も記入します

E受検者
代理人(代行)が受検する場合に記入します

Fその他
鉛筆で記入します