継続検査申請書

●記入方法

�@有効期間
有効期間が二年の場合は「４」　一年の場合は「２」　と記入します

�A車台番号
車台番号の下四桁を記入します

�B受検形態
本人の場合は「１」　代理人（代行）の場合は「２」　と記入します

�C走行距離計表示値
受検時のオドメータの距離を記入します

�D申請人
使用者の氏名と住所を記入します
＊所有者と使用者が同一の場合は所有者の氏名と住所を記入します
＊法人の場合は代表者の氏名も記入します

�E受検者
代理人（代行）が受検する場合に記入します

�Fその他
・鉛筆で記入します